脊椎脊髄・神経筋の神経症候学の基本―日常診療での誤診を防ぐ初めの一歩

「脊椎脊髄ジャーナル」で最速完売の特集号をアップデート&新規10項目を追加！

脊椎脊髄疾患・神経筋疾患の診断においては、症候学が出発点となるべきだが、MRIを筆頭とする画像診断の発達と普及の中で、この原点がしばしば忘れられているのではという懸念がある。MRIは確かに有用だが、それのみに頼って症候学的検討を疎かにすると、容易に誤診に陥る。
本書では、関連各科を志そうと考える初期・後期研修医、あるいは各科の専門医受験前後の若い医師を対象に、expertから脊椎脊髄疾患の病歴聴取・診察のtipsをわかりやすく解説した。各論では実際に誤診しやすい疾患について実例を挙げながら論じた。
学んだtipsを実際に臨床応用して診断に役立つことを実感してもらい、脊椎脊髄・神経筋領域にさらに興味をもってもらえれば、とても嬉しいことである。
なお、内容は、主に「脊椎脊髄ジャーナル」の特集号「脊椎脊髄疾患診断のための神経症候学の基本」(2014年の27巻1号：最速完売)、「脊椎脊髄疾患と間違えられそうになった症例・疾患」(2018年の31巻2号)などの関連論文をもとにアップデート・加筆を行い、新規10項目も追加した。

【目次】

第1章　神経症候学の初めの一歩

1　脊髄障害の症候学の基本・・・井上聖啓
　I　脊髄の感覚路
　II　忘れてはならない自律神経
　III　脊髄の血管
　IV　脊髄原発の痛み
　V　指腹のしびれ感
　VI　脊髄障害による痒み

2　末梢神経・筋障害の症候学の基本・・・竹下幸男・神田　隆
　I　末梢神経・筋障害による症状（symptom）
　II　末梢神経・筋障害を示唆する徴候（sign）
　　1　筋力低下
　　2　筋萎縮
　　3　線維束性収縮，ミオキミア，ミオトニア
　　4　腱反射
　　5　感覚障害
　　6　起立・歩行障害
　III　解剖学的診断を行うための論理構築のポイント
　　1　正中神経障害の証明法
　　2　尺骨神経障害の証明法
　　3　橈骨神経障害の証明法
　　4　上腕の外転障害のときの腋窩神経麻痺と，C5障害との鑑別
　　5　筋萎縮の考え方と鑑別

3　筋力低下と徒手筋力テスト（MMT）・・・園生雅弘
　I　筋力低下：総論
　　1　筋力低下のレベル診断
　　2　筋力評価が有用な理由
　　3　MMTと筋電図検査
　II　MMT評価の原理とpitfall
　　1　MMTの教科書
　　2　近位身体部分の固定
　　3　ブレークテスト（break test）
　　4　適切な検査肢位
　　5　健常者でのvariation
　　6　MMTのgradingと「grade 3問題」
　III　MMTの臨床応用の実際
　　1　MMTの実際の施行
　　2　MMTの信頼性

4　筋節・・・園生雅弘
　I　筋節の意義とその現状
　II　筋節についての過去の研究
　　1　筋節表の根拠と各手法の限界
　　2　既存の筋節表の比較
　　3　複数根支配と解剖学的変異
　III　近年の筋節update（筆者らの検討を含む）
　　1　固有手筋の筋節
　　2　前腕屈筋の筋節
　　3　C5〜7筋の筋節についての筆者らの検討
　　4　下肢筋節

5　腱反射・・・福武敏夫
　I　腱反射の原理と診察法
　　1　腱反射の意義
　　2　腱反射の選択
　　3　腱反射の原理に基づく診察法
　　4　腱反射の判定と所見の記載
　II　五大反射
　　1　上腕二頭筋反射【C5(6)；筋皮神経】
　　2　腕橈骨筋反射【C(5)6；橈骨神経】
　　3　上腕三頭筋反射【C7(8)；橈骨神経】
　　4　膝蓋腱反射（大腿四頭筋反射）【L(2)3,4；大腿神経】
　　5　アキレス腱反射（下腿三頭筋反射）【S12；脛骨神経】
　III　逆転反射
　IV　脊髄脊椎疾患診断に有用ないわゆる病的反射
　　1　頭後屈反射【C1〜4】
　　2　肩甲上腕反射（Shimizu）
　　3　大胸筋反射【C5〜T1】と三角筋反射【C5(6)】
　　4　指屈筋反射【C7〜T1】
　　5　腹筋反射【T6〜12】
　　6　大腿内転筋反射【L3〜4】
　　7　足底筋反射【L5〜S2】
　V　脊髄脊椎疾患診断における腱反射診察のTips

6　いわゆるBarré試験とMingazzini試験・・・福武敏夫
　I　BarréとMingazziniの時代（20世紀初頭）
　II　錐体路症候群（錐体路徴候）
　III　Barréの下肢試験
　IV　Mingazziniの下肢試験
　V　Mingazziniの上肢試験
　VI　Barréの上肢試験（手指開扇徴候）
　VII　腕回内下降試験（腕回内試験）
　VIII　その他の軽微な錐体路徴候
　　1　凹み手徴候
　　2　第5指徴候（digiti quinti sign）
　　3　母指伸展筋力徒手試験
　　4　前腕・指回転試験（forearm and finger／thumb rolling tests）
　　5　下肢（足）外旋徴候

7　感覚障害・・・亀山　隆
　I　病歴聴取
　II　神経学的診察
　　1　覚検査での一般的注意点
　　2　感覚検査の実際
　　3　感覚障害の所見の記載
　　4　各種の誘発試験
　III　頸椎症による感覚障害
　　1　頸椎症性神経根障害
　　2　頸椎症性脊髄症
　IV　上位頸髄高位病変の症候学
　　1　振動感覚と位置感覚の障害と両者の解離
　　2　識別感覚（＝複合感覚）の障害
　　3　深部感覚障害および識別感覚障害に起因する運動障害
　　4　下肢より上肢に強い深部感覚障害（特に固有感覚障害）が生ずる機序
　　5　表在感覚の障害
　V　高度に発達したヒトの後索・内側毛帯系
　VI　Brown-Séquard症候群の無視された感覚障害
　VII　前脊髄動脈症候群における感覚症候
　VIII　脊髄の感覚症候学の新しい考え方
　IX　症候学上のpitfall―偽性局在性感覚症候
　　1　大脳・脳幹病変による手の偽性髄節性分布の感覚障害
　　2　体幹部以下の感覚障害と下肢痙性を主徴とし，上肢症候を欠く頸椎症
　　3　体幹部帯状感覚（girdle sensation）
　　4　偽性神経根痛

8　胸腹部のデルマトームと感覚障害・・・福武敏夫
　I　脳病変による胸腹部感覚障害
　　1　片側体幹に感覚障害の上界を有する症例（偽性脊髄症型）
　　2　片側体幹に感覚障害の下界を有する症例（宙吊り型）
　　3　片側体幹内に感覚障害の上界も下界も有する症例（一部上下肢に進展する例を含む）（島状型）
　II　頸髄を含む脊髄起源の胸腹部感覚症候
　　1　cervical line
　　2　帯状痛／帯状感覚
　　3　脊髄型多発性硬化症と視神経脊髄炎の感覚障害
　　4　神経皮膚血管腫症候群（Cobb症候群）
　III　末梢神経起源の胸腹部感覚症候
　　1　帯状疱疹
　　2　糖尿病性体幹ニューロパチー
　　3　Guillain-Barré症候群の感覚レベル
　　4　肋間神経痛
　　5　脊髄神経後枝の障害（notalgia paresthetica）
　　6　脊髄神経前枝の障害（periomphalalgia paresthetica）
　　7　腹部前皮神経絞扼症候群（abdominal anterior cutaneous nerve entrapment syndrome；ACNES）
　IV　デルマトームに直接関連しないが，胸腹部に生じる痛み
　　1　myotomal pain（cervical angina）
　　2　筋骨格系由来の痛み

9　手の症候・・・川上　治・安藤哲朗
　I　病変部位別の手の症候
　　1　単一末梢神経障害の手の症候
　　2　多発ニューロパチーの手の徴候
　　3　腕神経叢の障害
　　4　頸部神経根および頸髄病変の手
　II　疾患別の手の症候
　　1　若年性一側上肢筋萎縮症（平山病）の手の症候
　　2　Parkinson病の手の症候：striatal hand, pill rolling tremor
　　3　筋萎縮性側索硬化症（ALS）における手の症候：split hand

10　下垂足とその他の足の症候・・・福武敏夫
　I　中枢性下垂足
　　1　脳由来の下垂足
　　2　系統的神経疾患における下垂足
　　3　頸髄由来の下垂足
　　4　腰髄（脊髄円錐）由来の下垂足
　II　末梢性下垂足
　　1　腰仙神経根〜神経叢由来の下垂足
　　2　絞扼性（圧迫性）腓骨神経麻痺
　　3　多発ニューロパチーにおける下垂足
　　4　筋疾患由来の下垂足
　III　その他の足の症候
　　1　尖足
　　2　凹足
　　3　扁平足
　　4　足間代
　　5　足根管症候群
　　6　灼熱足症候群
　　7　肢端紅痛症
　　8　モートン病
　　9　restless legs症候群（下肢静止不能症候群／むずむず脚症候群／不穏脚症候群）
　10　睡眠関連性周期性下肢運動症

11　脊椎症候（頸・背部）・・・水溜正也
　I　脊椎由来の頸部痛・背部痛
　　1　痛みの捉え方
　　2　椎間板性疼痛
　　3　椎間関節性疼痛
　　4　神経根性疼痛
　　5　頸神経後枝内側枝の解剖学的走行
　　6　デルマトームと筋節

12　頸部の神経根症と脊髄症の特徴的症候・・・田中靖久
　I　症状
　　1　初発症状
　　2　指のしびれ感
　　3　経過と現症
　II　所見
　　1　脊柱ならびに歩行の所見
　　2　症状誘発テスト
　　3　神経学的所見
　III　高位診断
　　1　神経根症
　　2　脊髄症
　IV　下垂指（drop fingers）をきたす神経根症
　　1　下垂指を診断するための重要点
　　2　神経根症の下垂指例における症候の特徴
　　3　障害神経根は大多数でC8神経根である
　　4　鑑別疾患
　V　両側のC8神経根症

13　姿勢異常・首下がり症候群・・・逸見祥司
　I　頸椎症が原因と間違われそうになったDHS症例
　　1　症例1
　　2　症例2
　II　症例の考察と診断のポイント・治療
　　1　症例1
　　2　症例2
　　3　頸椎疾患とDHS
　　4　姿勢異常・DHSの治療

14　脊椎症候（腰部）・・・大鳥精司・折田純久・江口　和・稲毛一秀・志賀康浩・牧　聡・古矢丈雄
　I　一般的な診察のポイント
　II　一般的な腰痛の特徴
　III　一般的な下肢痛の特徴と，神経学的所見
　IV　特徴的な徒手検査
　　1　下肢伸展挙上テスト・大腿神経伸展テスト
　　2　Bragard test
　　3　Kemp test
　　4　Patrick test
　　5　Freiberg test
　V　非器質性疼痛もしくは詐病の検査
　　1　flip test
　　2　Burns test（bench test）
　VI　椎間孔部狭窄
　VII　下肢神経症状のある腰椎疾患と関節疾患の鑑別に注意
　VIII　注意点とほかの検査法
　　1　ほかの検査法

15　間欠性跛行・・・二階堂琢也・紺野愼一
　I　血管性間欠性跛行
　　1　病態
　　2　自覚症状と身体所見
　　3　診断
　II　神経性間欠性跛行
　　1　病態
　　2　自覚症状と身体所見
　　3　診断
　III　血管性間欠性跛行と神経性間欠性跛行との鑑別ポイント
　IV　血管性間欠性跛行と神経性間欠性跛行の合併例の存在


第2章　誤診を防ぐ

1　上肢遠位筋萎縮を呈するミオパチー・・・今井富裕
　I　症例提示
　　1　症例1
　　2　症例2
　II　上肢遠位筋萎縮を呈するミオパチーと遠位型CSAの鑑別
　　1　封入体筋炎
　　2　筋強直性ジストロフィー
　　3　上肢遠位筋の筋力低下・筋萎縮を呈するミオパチーとCSAの鑑別

2　上肢絞扼性神経障害―頸椎疾患との鑑別に必要なMMTと神経伝導検査を用いた診療の実際・・・長谷川和重
　I　症例
　　1　症例1
　　2　症例2
　　3　症例3
　II　考察
　　1　MRIの問題点
　　2　MMTを重視する理由
　　3　MMTのポイント
　　4　感覚神経活動電位（SNAP）の所見と病変部位
　　5　Guyon管症候群

3　慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（autoimmune nodopathyを含む）・・・飯島正博・亀山　隆
　I　症例
　II　本例のまとめと位置づけ
　III　本例の診断上の問断点
　IV　CIDPの概念，疫学，診断基準
　V　CIDPの臨床像と病型
　　1　典型的CIDP
　　2　CIDP variants
　VI　CIDPの診断
　VII　最近の進歩：傍Ranvier絞輪部を標的とする特異的な自己抗体の発見からautoimmune nodopathyの概念へ

4　後根神経節炎とSjögren症候群・・・宮地洋輔・園生雅弘
　I　症例
　II　後根神経節炎
　IV　Sjögren症候群
　　1　末梢神経障害
　　2　中枢神経障害
　　3　SjSの診断

5　腕神経叢障害・・・野寺裕之
　I　症例提示
　II　症例の解説
　　1　なぜ診断が困難だったか
　III　悪性腫瘍に関連した腕神経障害
　IV　感染性腕神経叢炎
　V　腕神経叢の解剖の覚え方

6　神経痛性筋萎縮症・・・東原真奈・園生雅弘
　I　神経生理検査の有用性
　　1　神経伝導検査
　　2　針筋電図検査
　II　症例1
　III　神経痛性筋萎縮症と頸椎症の鑑別診断
　IV　症例2
　V　神経痛性筋萎縮症と前・後骨間神経麻痺との鑑別診断
　　1　前骨間神経麻痺（isolated anterior interosseous palsy）
　　2　後骨間神経麻痺（isolated anterior interosseous palsy）
　VI　その他の神経痛性筋萎縮症の鑑別疾患
　　1　肩関節病変
　　2　腕神経叢障害
　　3　血管炎によるニューロパチー（vasculitic neuropathy）
　　4　脱髄性ニューロパチー：多巣性運動ニューロパチー（multifocal motor neuropathy；MMN）とMADSAM（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy）
　　5　遺伝性圧脆弱性ニューロパチー（hereditary neuropathy with liability to pressure palsy；HNPP）

7　胸郭出口症候群・・・園生雅弘
　I　胸郭出口症候群：概念形成と論争の歴史
　　1　古典的なTOSの概念と臨床像
　　2　TOSにおける論争
　　3　disputed TOSの問題点
　II　TN-TOSについて
　　1　TN-TOSの初期の報告
　　2　TN-TOSの臨床像
　III　TOSと誤診
　　1　TOSと誤診される他疾患
　　2　TN-TOS例が誤診される他疾患

8　筋萎縮性側索硬化症（ALS）・・・畑中裕己・濱田雄一・園生雅弘
　I　疫学と受診の経緯
　II　脊椎手術とALS
　III　画像診断と針筋電図
　IV　さまざまな臨床型
　　1　上肢発症型
　　2　flail arm syndrome
　　3　下肢発症型
　　4　flail leg syndrome
　　5　球麻痺発症型
　　6　呼吸筋発症型
　　7　片麻痺型（Mills型）
　　8　下位運動ニューロン型（PMA）
　　9　上位運動ニューロン型（PLS）
　V　ALSの選択的筋障害
　　1　split hand syndrome
　　2　split hand plus syndrome
　　3　split leg
　　4　relative preservation of finger flexion
　　5　split elbow
　　6　split finger syndrome
　　7　weak shoulder and arm sparing
　VI　診断基準について
　VII　症例提示：ALSに画像上頸椎症性脊髄症を合併していた症例

9　大脳皮質基底核症候群・・・神林隆道・園生雅弘
　I　CBDとCBSの疾患概念の変遷
　II　症例提示
　III　CSMとCBSの鑑別
　　1　病歴聴取や神経診察のコツ
　　2　手指の巧緻運動障害

10　機能性筋力低下・・・園生雅弘
　I　「ヒステリー」：歴史と用語
　　1　ヒステリーの歴史
　　2　用語について
　II　FNDの頻度
　III　FNDの診断はいかに行うべきか？
　　1　Babinskiの主張
　　2　DSM-5での画期的変更
　　3　過剰検査の戒め
　　4　電気生理学的検査の有用性
　IV　機能性筋力低下の症候と陽性徴候
　　1　FNDの種々の症候
　　2　機能性筋力低下の全般的特徴
　　3　筋力低下の分布
　　4　反射
　　5　協働運動と，それを利用した陽性徴候
　　6　逆説的手関節屈曲
　　7　大殿筋筋力低下
　V　FNDの誤診について

11　頸椎症性筋萎縮症・・・園生雅弘
　I　CSAの概念
　　1　Keeganの最初の報告
　　2　“dissociated motor loss”という用語の意味についての議論
　　3　祖父江らの報告と，頸椎症性筋萎縮症（CSA）の用語の提唱
　　4　CSAの機序と画像変化について
　　5　名称と定義
　　6　地域差
　II　CSAの症候
　　1　病型分類
　　2　各型共通の臨床特徴
　　3　近位型CSAの障害分布
　　4　遠位型CSAの障害分布
　III　CSAの電気生理
　　1　針筋電図
　　2　運動神経伝導検査
　　3　感覚神経伝導検査
　　4　反復神経刺激試験（repetitive nerve stimulation；RNS）
IV　CSAの鑑別診断　
　1　CSAとALSとの鑑別
　2　CSAとNAの鑑別

索引